Lymphchirurgie  

Ein Lymphödem ist eine chronische Schwellung, die durch eine Störung des komplexen Lymphsystems verursacht wird. Dies führt zu einem gestörten Abtransport der Lymphflüssigkeit, die sich folglich im Gewebe ansammelt, was zu Schwellungen, Schmerzen und Einschränkungen der Beweglichkeit führt.

Lymphödeme werden international nach der ISL-Klassifikation (International Society of Lymphology) in vier Stadien eingeteilt, basierend auf Reversibilität, Gewebeveränderungen und Symptomen. Die folgende Einteilung basiert auf der ISL Einteilung, ist jedoch etwas genauer und folgt einer Einteilung (ICG-Lymphographisch geleitet) von Takumi Yamamoto - einem Lymphchirurgen aus Tokyo/Japan.

Stadium 0: Kein Lymphödem:

Stadium I: Subklinisches Lymphödem: In der Regel besteht keine sichtbare Schwellung trotz eines gestörten Lymphabflusses.

Stadium II: Frühes Lymphödem: Dieses Stadium ist gekennzeichnet durch ein weiches, eher teigiges Ödem, welches durch Hochlagern reversibel ist.

Stadium III-IV: Progressives Lymphödem: Dieses Stadium ist bereits nicht reversibel. Es kommt zu vermehrten Fibrosen der Haut, zu Fettgewebsansammlungen und in manchen Fällen auch zu Haut-Weichteilentzündungen, einer sogenannten Zellulitis, die zusätzlich eine Antibiotikatherapie nötig macht.

Stadium V: Frühere Bezeichnung: Elephantiasis”. Es ist gekennzeichnet durch massive fibrotische Schwellungen mit Hautverdickung, Wucherungen und zeitweise Fisteln. Meist entwickelt sich dieses Stadium auf Basis eines jahrelang bestehendem, zeitweise unbehandeltem Lymphödem.

Lymphödeme können primär, also genetisch bedingt, oder sekundär auftreten.

Sekundäre Lymphödeme entstehen häufig als Folge nach Operationen oder Bestrahlungen, zum Beispiel nach der Entfernung von Lymphknoten bei Krebsoperationen, oder durch Traumata und Infektionen.

In Europa sind die sekundären Lymphödeme weitaus häufiger, als die primären.

Zu den typischen Symptomen gehören Schwellungen, meist in den Armen oder Beinen, Spannungsgefühle in der Haut, Verdickung der Haut (Fibrose), Schmerzen, Schweregefühl und verminderte Beweglichkeit.

In fortgeschrittenen Fällen können Hautveränderungen und Infektionen auftreten.

Lymphödem und Lipödem werden oft verwechselt, da beide Schwellungen verursachen, unterscheiden sich aber in Ursache, Symptomen und Verlauf. Lymphödem ist eine Lymphabflussstörung mit Flüssigkeitsansammlung. Dabei besteht ein Lymphödem oft asymmetrisch/einseitig

Lipödem eine schmerzhafte, symmetrische, bilaterale Fettverteilungsstörung (fast nur Frauen) ohne dellbarem Ödem.

Eine Diagnose besteht in erster Linie aus der ausführlichen Anamnese, klinischer Tests (Stemmer, Daumen), einer Ultraschall Untersuchung und eventuell einer MRT (Magnet-Resonanz-Tomohgraphie) Außerdem besteht ein Lipödem oft familiär und ist nicht diätresponsiv.

Allerdings kann ein Lipödem sekundär ein Lymphödem (Lipo-Lymphödem) auslösen, wenn das übermäßige Fettgewebe letztlich das Lymphsystem komprimiert.

Die Therapie des Lymphödems besteht in erster Linie aus einer bestimmten Diät, begleitet durch Ernährungstherapie und Sport. Operativ erfolgt in manchen Fällen eine Fettabsaugung (Liposuktion), die nach entsprechender Indikation und Erfüllung der Voraussetzungen seitens der Krankenkasse übernommen wird.

In erster Linie ist die medizinische Vorgeschichte und detailierte Anamnese ein wichtiger Eckpfeiler.

Familiäre Belastung, Vorerkrankungen (z. B. Krebs, Operationen), Medikamente und der Verlauf der Schwellung ist wegweisend. Anschließend erfolgt Inspektion und Palpation der betroffenen Extremität im Stehen und Liegen, um Ödemhärte (weich bis fibrotisch), Lymphknoten und Hautveränderungen zu bewerten.

Ein positives Stemmersches Zeichen – keine hebare Hautfalte an Finger- oder Zehenrücken – deutet auf ein fortgeschrittenes Stadium hin

Umfangsmessungen der betroffenen und gesunden Extremität dienen der Quantifizierung .

ICG Lymphographie: Durch dieses ambulante, strahlenfreie etablierte Verfahren wird ein spezieller Farbstoff, namens Indocyaningrün (ICG) hochselektiv von den Lymphgefäßen aufgenommen. Sichtbar wird dieser Farbstoff erst in dünklerer Umgebung durch die Anwendung einer speziellen Infrarot Kamera. Dadurch lassen sich erste diagnostische Aussagen zu Passagehindernissen treffen.

HRUS: Eine hochauflösende Ultraschalluntersuchung zeigt strahlenfrei Gewebeveränderungen, Flüssigkeitsansammlungen und Abflusshindernisse. Zudem lassen sich kleinste erweiterte Lymphgefäße darstellen, um bereits für eine etwaige rekonstruktive Operation planen zu können.

MR-Lymphangiographie: Dabei werden durch den Einsatz eines nicht radioaktiven Markers (paramagnetisches Gadolinium) die Lymphgefäße sichtbar gemacht. Diese Untersuchung wird eher bei spezielleren Fragestellungen (unter anderem beim primären Lymphödem) durchgeführt.

Szintigraphie: Im Zuge dieser - etwas älteren diganostischen Methode werden die Lymphgefäße ebenso mittels eines radioaktiven Tracers (z. B. Tc-99m-Kolloid) sichtbar gemacht. Aufgrund der eingeschränkten Aussagekraft zu Passagehindernissen wird diese Methode in moderneren Institutionen und lymphchirurgischen Zentren kaum noch angewandt.

Konservative Behandlungen umfassen die manuelle Lymphdrainage (MLD), Kompressionstherapie mit speziellen Bandagen oder mittels Kompressionskleidung. Bewegungstherapie, sowie Hautpflege zur Vermeidung von Infektionen gehören ebenso dazu.

Diese Maßnahmen zielen darauf ab, die Symptome zu lindern und die Schwellung zumindest für eine gewisse Zeit zu kontrollieren.

Eine operative Behandlung wird in Erwägung gezogen, wenn konservative Maßnahmen nicht ausreichen, um die Beschwerden zu lindern und/oder die Lebensqualität des Patienten erheblich eingeschränkt ist.

Die Lymphchirurgie wird auch in fortgeschrittenen Stadien von Lymphödemen eingesetzt, um die Schwellungen zu reduzieren, in manchen Fällen sogar zu beseitigen und somit weitergehende Komplikationen zu vermeiden.

Die Lymphchirurgie ist ein spezialisiertes Gebiet der rekonstruktiven plastischen Chirurgie, welches sich mit der Behandlung von Erkrankungen des Lymphsystems befasst, insbesondere der chirurgischen Korrektur/Verbesserung von Lymphödemen.

Sie umfasst sogenannte super-mikrochirurgische Verfahren (Größenordnung des Gefäßdurchmessers unter 1 mm), die darauf abzielen, den gestörten Lymphfluss wiederherzustellen und Lymphansammlungen zu reduzieren.

LVA: Zu den häufigsten chirurgischen Verfahren gehören die lymphovenöse Anastomose (LVA) - Bypass- Verbindung von Lymphgefäßen mit Venen).

VLNT: In manchen Fällen ist zusätzlich oder ausschließlich ein mikrochirurgischer Lymphknotentransfer (Verpflanzung gesunder Lymphknoten) notwendig. Dies ist eher der Fall, wenn e sich um ein sehr fortgeschrittenes Lymphödem-Stadium handelt und keine intakten Lymphgefäße aufzufinden sind. In manchen Fällen kommt ein VLNT auch in Frage, wenn es zu massiven Vernarbungen im axillären oder inguinalen Bereich nach Lymphknoten Ausräumungen gekommen ist und man nach Narbenlösung - unverletztes Gewebe mitsamt den Lymphknoten an die operierte Körperregion verpflanzen muss.

Fettabsaugung/Liposuktion: Eine gezielte, fachgerechte Liposuktion (Entfernung von überschüssigem Fettgewebe, das sich aufgrund des chronischen Lymphstaus gebildet hat) kann ebenso ein Lymphödem klinisch reduzieren und zusätzlich etwaige Fibrosen entfernen. Diese Methode kommt eher bei Patient:innen in Frage, bei denen keine oder zu wenige dilatierte Lymphgefäße gefunden wurden und in sehr fortgeschrittenen Lymphödem Stadien.

Charles Prozedur: Die Charles-Prozedur ist eine ablative Chirurgie für fortgeschrittene Lymphödeme (Stadium III/IV) und entfernt chirurgisch - radikal überschüssiges Gewebe. Sie dient als letzte Option, wenn konservative Therapien versagen, und verbessert Lebensqualität durch Volumenreduktion. Bei der Operation wird zirkulär Haut, Unterhautfettgewebe und oft die tiefe Faszie exzidiert, bis gesundes Gewebe erreicht ist. Der Defekt wird mit Spalthauttransplantaten gedeckt. Der Eingriff dauert Stunden, erfolgt in Einzelschritten pro Extremität mit Antibiotikaprophylaxe und Kompression danach. Da es in der Wiener Privatklinik keine Intensivstation gibt, führen wir die Charles Operation an unserem Zentrum nicht durch.

Wie bei jeder Operation gibt es Risiken, einschließlich Infektionen, Blutungen, Narbenbildung und in sehr seltenen Fällen eine Verschlechterung des Lymphödems.

Darüber hinaus können bei mikrochirurgischen Eingriffen die anfangs funktionierenden Anastomosen (Verbindungen) wieder verschließen, was den Erfolg der Operation beeinträchtigen kann.

Unmittelbar nach erfolgter Anastomose und erfolgreicher chirurgischer Ableitung der Lymphflüssigkeit wird mittels eines Farbstoffes und einer speziellen Infrarot Kamera dieser neu geschaffene Lymphfluss bildlich dargestellt.

Nach der Operation ist eine begleitende ärztliche und lymphtherapeutische Nachsorge notwendig. Diese umfasst in erster Linie eine konsequente Kompressionstherapie und Physiotherapie.

Bei einer LVA (lymphovenöse) Anastomose wird postoperativ zeitnah mit lymphologischer Therapie, in Kombination mit Bewegungstherapie begonnen, um den Lymphfluss zu unterstützen.

Der Heilungsprozess kann je nach rekonstruktiver Methode mehrere Wochen bis Monate dauern, wobei regelmäßige Nachuntersuchungen notwendig sind, um den Erfolg der Behandlung sicherzustellen und Komplikationen zu vermeiden.

Nach LVA (lymhovenöser) Operation kann bereits nach stationärer Entlassung mit leichten sportlichen Aktivitäten, wie zum Beispiel Spazierengehen begonnen werden.

Falls ein vaskularisierter Lymphknotentransfer (VLNT) durchgeführt wurde, raten wir zu einer Sportkarenz von etwa 3 Wochen, um dem Gewebe Zeit zur Heilung zu geben. In der Zwischenzeit sollten jedoch regelmäßige Lymphdrainagen erfolgen.

Ein genauer Plan hängt natürlich auch von der operierten Körperregion ab und wird vor und nach einem operativen Eingriff nochmals detailiert besprochen.

In ungefähr einem Drittel der Fälle, ist ein permanentes Weglassen der Kompressionskleidung möglich.

Ebenso kann in diesen Fällen auch auf die Fortführung der konservativen Lymphbehandlung verzichtet werden.

Ziel der chirurgischen rekonstruktiven Behandlung ist es, die Schwellung zu reduzieren, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.

In Österreich übernimmt die Krankenkasse (z. B. ÖGK) die Kosten für eine lymphchirurgische Operation bei Lymphödem, wenn medizinische Notwendigkeit nachgewiesen ist und eine Genehmigung vorliegt. Der Antrag erfolgt über den behandelnden Arzt/Facharzt, oft mit Vorabgenehmigung; ambulante Eingriffe variieren je Kasse/Bundesland.

Bei einer bestehenden Zusatz-Krankenversicherung hängt die Erstattung vom bestehenden Tarif ab.